Las recurrentes críticas en los medios de comunicación a la gestión de la salud del actual gobierno desprenden varias connotaciones: que en ausencia del actual gobierno el manejo de la pandemia hubiera sido ‘más adecuado’, que gestiones anteriores podrían haber evitado el exceso de mortalidad, o que en caso de sustituir al actual gobierno no habría desabasto de quimioterapias. Recientemente, el aumento del gasto de bolsillo en salud captó la atención y se le atribuyó de igual manera a la actual gestión. Pero ¿realmente podemos asignar responsabilidad de esta manera? ¿Los datos reflejan que otro manejo pudo haber sido mejor? ¿O se tratan de conclusiones incompletas?
Gasto de bolsillo en salud: ¿qué hay detrás?
Se refiere a aquellos gastos en materia de salud que corren a cuenta directa del individuo. Específicamente, a la proporción del gasto corriente (aquel que se hace para cosas ajenas al alimento) que va dirigida a cubrir cualquier gasto en cuestión de salud. Esos gastos de bolsillo van desde pagar una consulta de farmacia hasta pagar una cirugía en un hospital particular. El INEGI publicó a finales de julio de 2021 los resultados de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) 2020. Entre las cosas que se reportan, se vio un menor gasto corriente respecto a años previos, pero un aumento en el gasto de bolsillo en salud, es decir, las familias gastaron menos en todo, pero más en salud. Para mayor claridad, en la figura 1, se muestran los resultados desde la ENIGH 2008.
Desde el 2008, el porcentaje máximo de gasto de los hogares en salud fue en 2020. De manera inicial, esto sí se podría interpretar como un fracaso en salud pública por parte del gobierno. Sin embargo, el incremento en la proporción del gasto en salud del bolsillo no se explica únicamente por un incremento en la cantidad de dinero destinado a la salud, sino por un fenómeno más grande: el ingreso promedio corriente por hogar sufrió una reducción de 5.8% del 2018 al 2020, y el ingreso del trabajo, el cual sostiene financieramente a la mayor parte de los mexicanos que integran el mercado laboral, vio una caída del 10.7%. Explicar el gasto sin considerar el ingreso es hacer un análisis incompleto, porque esto repercutió en el gasto total de los mexicanos. Si bien es cierto que el gasto en salud se posicionó a ser del 4.2% del gasto total, también es preciso afirmar que el tamaño del bolsillo de los mexicanos se contrajo, llevando a que el Gasto Corriente Monetario de las familias cayera en 12.9%. Ante restricciones presupuestales de las familias, se tuvo que priorizar el gasto, lo cual se puede apreciar en el reporte del ENIGH, siendo que los únicos rubros que aumentaron proporcionalmente de 2018 a 2020 fueron el Gasto en Vivienda y el Gasto en Salud.
Además del Seguro Popular, ¿qué aumenta el gasto de bolsillo en salud?
Un texto reciente atribuye el aumento del gasto de bolsillo a la desaparición del Seguro Popular y la menor cobertura en salud que eso ha acarreado, brindando un rol incierto a la pandemia. Esto intenta asignar un rol de única causa a la desaparición del Seguro Popular, la cual fue consecuencia de la entrada al poder del actual gobierno. Otro artículo propone que el mayor gasto fue consecuencia de la desaparición del Seguro Popular, aunque también le da un rol de causa incierto a la pandemia. Esto también asigna el rol de causa al Seguro Popular, aunque es más claro en proponer a la pandemia como causa agregada. Además de lo propuesto en estos dos textos, es muy razonable pensar que hay otras cosas que son consecuencia del actual gobierno que también provocaron un aumento en el gasto de bolsillo en salud. La figura 2 muestra, de una forma muy simplificada, el razonamiento del primer artículo.
Evidentemente sabemos que la figura 2 no representa la realidad en su totalidad, ya que 2020 fue un año muy atípico por la pandemia. Por ende, la figura 3 muestra un diagrama actualizado, similar a lo propuesto en el segundo artículo.
La pandemia por COVID-19 es una variable cuyo efecto ha sido inmenso en todos los aspectos de la vida en todo el mundo. Aunque el Seguro Popular hubiera continuado en 2020 bajo el actual gobierno, o aunque otro partido hubiese ganado en 2018, simplemente no hay manera de saber precisamente cuál fue el impacto de la pandemia vs el del gobierno en turno/ausencia de Seguro Popular sobre el gasto de bolsillo. Por ende, tenemos una variable adicional que provocó un gran cambio en el mundo con el potencial de afectar el gasto de bolsillo a una magnitud aún desconocida.
Debido a la enorme y universal influencia que tuvo la pandemia sobre la sociedad (absolutamente a todos nos afectó de una manera u otra), la figura 3 no resulta factible. ¿Cómo modelar el efecto de una pandemia, de la cual aún no conocemos todas las consecuencias que ha tenido (y que seguirá teniendo)? Algo difícil, pero más factible y que sería más informativo es investigar cuáles fueron las causas de que un programa universal como el INSABI tuvo una menor cobertura que el Seguro Popular. Si se encuentran causas que objetivamente se puede decir son ajenas a la pandemia, apoyaría el cambio de servicio de salud como causa de menor acceso a la salud. Por ejemplo, el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) reportó que el número de personas “sin acceso a la salud” aumentó de 20 a 36 millones de 2018 a 2020, atribuido a la desaparición del Seguro Popular. Esto podría concordar con lo propuesto en el primer texto. Sin embargo, al revisar de cerca el reporte (donde presentan datos desde el año 2000) la carencia en salud en el año 2020 es menor que en el 2010 (21.5% en 2020 contra 33.6% en 2010), aunque en el 2015 era menor (16.7%). Cabe mencionar que en el 2010 ya existía el Seguro Popular. ¿Por qué esta discrepancia? Porque se comparan cosas diferentes. El aumento de 16 millones mencionado arriba se refiere a personas sin adscripción a un servicio médico público. Mientras, el reporte del CONEVAL toma en cuenta la medicina privada como parte del acceso a la salud. Por supuesto, esto es congruente con el aumento en el gasto de bolsillo en salud, y esto podría tener múltiples causas. Por lo tanto, podemos actualizar nuestro diagrama tomando esto en cuenta (figura 4).
La figura 4 muestra una relación más realista entre el Seguro Popular y el gasto de bolsillo en salud. Podemos ver que algunas variables tienen efecto sobre múltiples otras, dificultando establecer una relación lineal del tipo Gobierno->Seguro Popular->Gasto de bolsillo en salud. Según la figura 4, ‘Gobierno’ es la única variable, además de ‘Seguro Popular’, que no depende directamente de la Pandemia COVID-19. Por lo tanto, imaginarnos un mundo donde el gobierno fuera otro (idealmente, especificando cuál otro gobierno) y calculando el gasto de bolsillo en salud bajo ese supuesto nos daría una pista del impacto que tuvo del efecto que tuvo sobre el gasto de bolsillo en salud bajo cuestiones ajenas al Seguro Popular. Haciendo esto, podríamos darnos una mejor idea de cuanto influyó la desaparición del Seguro Popular sobre el gasto de bolsillo en salud. Por supuesto, todo esto aún bajo el contexto de pandemia. La dificultad que implicaría este cálculo hace evidente lo poco informativo que sería simplemente comparar un año con otro, ya que, si bien el gobierno sería distinto, la pandemia estaría ausente, provocando que simplemente no sea una comparación válida.
Los datos no pueden decir que son resultado de múltiples causas
El análisis de progresividad en el sector salud es ahora más importante que nunca. Después de un incremento de 7.6% en la pobreza y de 24% en la pobreza extrema, se vuelve vital que al hablar de salud estemos considerando no solamente lo que cambia dentro de los esquemas que ofrece el Estado, sino que veamos el contexto económico de la población y qué tan aplicable es esa estructura para esta nueva realidad. Reconociendo así que el incremento en el gasto promedio en salud se ve diferente dependiendo de en qué decil de ingreso estés colocando la lupa. Para el decil con menos ingresos de la población su gasto en salud pasó de ser de menos del 3% en 2018 al 5% en 2020, y aunque en todos los deciles se aprecia un sustancial aumento en la proporción de esta erogación, es necesario enfatizar que para el decil más alto de ingreso esto constituyó apenas por encima del 2% en 2020, muy por debajo de la media nacional. Sin embargo, también podemos ver que esta desigualdad no es nueva, ya que el decil más pobre siempre ha tenido el gasto de bolsillo en salud más alto. Este efecto viene a profundizar directamente el grave estado de desigualdad social y económica que padece México. Si bien no es algo que acaba de ocurrir con el actual gobierno, es un malestar que sin duda se ha acentuado y, por lo tanto, es uno de los responsables de la polarización que atestiguamos. Esto se ha acumulado a un fenómeno de pocos avances y en el que México acaba de ser señalado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) como el segundo país de América Latina donde los ricos concentran la mayor cantidad de ingresos nacionales.
Un análisis crítico sobre los desaciertos y aciertos del manejo en cuestiones de salud es vital. Sin embargo, el no tomar en cuenta a la pandemia y las condiciones preexistentes limitará muchísimo la discusión en un futuro, sobre todo porque se estaría inflando el efecto que tuvo el gobierno sobre la salud, siendo que la pandemia ha representado un desastre global. Será muy fácil cuando el próximo debate presidencial ocurra, por ejemplo, citar las cifras de exceso de mortalidad del 2020, o el aumento del gasto de bolsillo, o cualquier otro empeoramiento del 2020 intentando atribuir completa responsabilidad al gobierno en turno. Como mostramos aquí, esto es muy difícil de interpretar. Por lo tanto, no hay que perder de vista cuáles realmente son las preguntas que importan. ¿Estaríamos mejor con alguien más? No podemos saberlo. ¿El servicio de salud previo sería mejor en este momento? No lo sabemos, nunca se observó el estrés de una pandemia de esta magnitud sobre el sistema de salud anterior.
Lo que sí sabemos, porque no es un hubiera o una suposición, es que las condiciones del acceso a la salud en la actualidad de nuestro país son inaceptables y tienen que cambiar.
